Il medico di famiglia dovrebbe essere la porta più vicina, semplice e umana del Servizio sanitario nazionale. Il posto dove il paziente non viene soltanto indirizzato, ma riconosciuto, seguito, accompagnato. Quando però quella porta diventa stretta, affollata, difficile da attraversare, tutto il sistema cambia natura: non orienta più, seleziona.
Ce lo dice, tra le righe, anche il rapporto Ocse “Incentivising patient pathways in outpatient care”, dedicato ai percorsi di cura ambulatoriali e agli strumenti usati dai sistemi sanitari per governare l’accesso agli specialisti.
In Italia questo modello esiste già. Per accedere alla maggior parte delle visite specialistiche coperte dal Servizio sanitario nazionale serve il passaggio dal medico di famiglia o dal pediatra di libera scelta.
Il medico di base, almeno sulla carta, è il primo presidio della sanità pubblica: conosce il paziente, valuta il bisogno, prescrive esami, invia allo specialista quando necessario, segue cronicità, fragilità, prevenzione e continuità assistenziale.
Il problema, però, non è se il filtro esista. Il problema è se quel filtro regga ancora.
Lo stesso rapporto Ocse avverte che il gatekeeping funziona solo a determinate condizioni. Serve una rete di cure primarie forte, accessibile, distribuita sul territorio, con medici in numero sufficiente e messi nelle condizioni di rispondere alla domanda. Se queste condizioni mancano, il filtro non migliora l’efficienza del sistema: diventa una strettoia.
Ed è qui che il caso italiano diventa rilevante. Non perché manchi il principio del medico di famiglia come porta d’ingresso al Servizio sanitario nazionale, ma perché quella porta è sempre più difficile da attraversare.
La crisi della medicina generale non è un dettaglio organizzativo: è uno dei punti in cui si misura la tenuta reale della sanità pubblica.
Secondo le stime più recenti della Fondazione Gimbe, in Italia mancano oltre 5.700 medici di medicina generale rispetto a un rapporto considerato sostenibile di un medico ogni 1.200 assistiti. Le carenze riguardano 18 Regioni e la media nazionale è salita a 1.383 assistiti per medico. In molti territori il numero è ancora più alto.
Questo significa agende piene, tempi più lunghi, difficoltà a trovare un medico disponibile, ambulatori sovraccarichi, meno tempo per ogni paziente.
Il dato diventa ancora più preoccupante se guardato in prospettiva. Entro il 2028 sono previsti più di 8.000 pensionamenti tra i medici di famiglia. Il ricambio generazionale non appare sufficiente a compensare le uscite e la professione, per molti giovani medici, è sempre meno attrattiva: carichi amministrativi crescenti, responsabilità elevate, lavoro spesso isolato, rapporto complesso con le aziende sanitarie e con una domanda sociale sempre più pesante.
Dentro questa crisi, il medico di famiglia rischia di cambiare funzione. Non più solo presidio di prossimità, ma punto di compressione di problemi che il sistema non riesce più ad assorbire.
Il paziente cronico, l’anziano solo, la persona povera, chi non ha strumenti digitali, chi non sa muoversi tra ricette, Cup, fascicolo sanitario, esenzioni, visite, esami e liste d’attesa: tutti passano da lì. O dovrebbero passarci.
Ma se il medico è sovraccarico, se il territorio è scoperto, se i tempi della specialistica pubblica restano lunghi, il percorso non viene davvero governato. Si inceppa. Il filtro non seleziona più l’appropriatezza della cura, ma la capacità del paziente di resistere all’attesa, orientarsi nella burocrazia, insistere, telefonare, prenotare, spostarsi, oppure pagare.
È questo il punto meno banale. Non basta dire che la sanità privata cura chi può permettersela. Questo ormai è evidente a chiunque abbia provato a prenotare una visita specialistica in tempi compatibili con un bisogno reale.
Il passaggio successivo è capire che il malfunzionamento del pubblico produce esso stesso domanda privata. Il privato non vive solo fuori dal Servizio sanitario nazionale: ne diventa spesso la valvola di sfogo.
Quando una visita pubblica arriva troppo tardi, quando il medico di famiglia non riesce a seguire tutto, quando una diagnosi richiede mesi, chi ha un’assicurazione o qualche risparmio anticipa il percorso.
Non necessariamente perché “sceglie” il privato, ma perché vi viene spinto. Chi non può farlo resta nel canale pubblico, ma in un canale pubblico più lento, più affaticato, più difficile da attraversare.
Il rapporto Ocse segnala proprio questo rischio: nei sistemi con gatekeeping, l’accesso diretto agli specialisti in regime privato può aggirare il percorso pubblico e indebolirne la capacità di coordinare le cure.
L’assicurazione sanitaria privata, dove presente, tende ad aumentare il ricorso alla specialistica e a ridurre l’uso del sistema pubblico. Il filtro resta formalmente in piedi, ma una parte dei pazienti lo scavalca.
In Italia questo meccanismo si innesta su una dinamica già visibile: liste d’attesa, spesa sanitaria privata, rinuncia alle cure. Nel 2024 quasi un italiano su dieci ha dichiarato di aver rinunciato a prestazioni sanitarie necessarie per problemi legati ai tempi d’attesa, ai costi o alla difficoltà di accesso alle strutture.
Non è un fenomeno marginale: riguarda milioni di persone e mostra che l’universalismo del Servizio sanitario nazionale non può essere misurato solo sulla carta dei diritti, ma sulla possibilità concreta di accedere alle cure quando servono.
Il medico di famiglia, in questa situazione, viene caricato di una responsabilità enorme. Dovrebbe essere il punto di continuità in un sistema frammentato, il primo presidio contro l’ospedalizzazione inutile, il riferimento per le cronicità, il mediatore tra territorio e specialistica.
Ma gli si chiede di svolgere questa funzione mentre il numero dei medici cala, gli assistiti aumentano e la domanda sanitaria cresce per effetto dell’invecchiamento della popolazione e della diffusione delle malattie croniche.
Così la medicina generale diventa il luogo in cui una contraddizione si rende visibile. Da un lato il sistema continua a fondarsi sul medico di famiglia come cardine dell’accesso pubblico. Dall’altro, non garantisce abbastanza forza a quel cardine. Il risultato è che il filtro, invece di proteggere il paziente e orientarlo, può trasformarsi in un imbuto.
Non è una responsabilità individuale dei medici, che anzi sono spesso i primi a subire il sovraccarico. È un problema di struttura. Per anni la medicina territoriale è stata evocata come soluzione, ma trattata come periferia del sistema.
Si è parlato di prossimità, presa in carico, case di comunità, integrazione tra professioni. Ma senza personale, senza tempo, senza programmazione e senza una reale capacità pubblica di risposta, la prossimità resta una parola.
La questione, allora, non è introdurre un nuovo filtro, né rendere più complicato l’accesso alla specialistica. L’Italia il filtro lo ha già. La questione è evitare che il filtro diventi un altro modo per scaricare sul paziente l’insufficienza del sistema. Perché quando la porta pubblica è troppo stretta, non tutti trovano un’altra entrata. Alcuni pagano. Altri aspettano. Altri rinunciano.
E una sanità pubblica che funziona così non scompare di colpo. Resta formalmente universale, continua a esistere nei principi, nei moduli, nei livelli essenziali, nelle prescrizioni. Ma nella vita concreta delle persone si divide sempre di più: tra chi riesce a trasformare il bisogno in cura e chi resta fermo davanti alla porta.
