Vittorio Agnoletto ha scritto da poco un libro molto interessante “L’industria della salute, farmaci, privatizzazioni, affari. Ecco perché un’altra medicina è necessaria“, uscito per i tipi di Paper First del Fatto Quotidiano, un testo molto interessante soprattutto per noi di Diogene Notizie che ci occupiamo del mondo visto dal basso, della povertà, di chi proprio non può permettersi le cure, a causa di un sistema ormai affidato al mercato.
Potete ascoltare l’intervista in audio a questo indirizzo: https://soundcloud.com/diogene-notizie/lindustria-della-salute
Vittorio Agnoletto, per chi eventualmente la conosce sotto altri aspetti, precisiamo subito che lei è un medico
Certo, sono un medico, ho lavorato tutta la vita come medico, ho una specialità in medicina del lavoro, però poi ho fondato la LILA, la Lega Italiana per la Lotta contro l’AIDS. Per decenni mi sono occupato di AIDS e poi, quando è comparsa la pandemia da Covid, ho fondato l’Osservatorio Salute, che nasce proprio con l’Osservatorio Covid e che oggi continua a collaborare con Medicina Democratica.
Questo per introdurre la nostra conversazione, che ruoterà intorno alla sanità. Il libro da lei scritto si parla di questa cultura generale che ci permea, del mors tua vita mea. Ecco: è soltanto una lettura ideologica o c’è della materialità in questo processo?
Quanto io affermo e descrivo nel libro non ha nulla di ideologico. Certo, possiamo parlare, dall’inizio, del modus operandi del movimento promosso da Milton Friedman. Il fondamentalismo capitalista ha sempre avuto bisogno di disastri per imporsi, e questo spiega ad esempio quello che è avvenuto durante la pandemia e che sta anche avvenendo attualmente. Faccio un solo esempio: nel 2025 i miliardari italiani hanno aumentato il loro patrimonio di 54,6 miliardi di euro, al ritmo di 150 milioni al giorno. Ma il libro affronta tutta la tematica della sanità. La tutela della salute è un diritto, un diritto sancito dalla nostra Costituzione, l’articolo 32, che — attenzione — parla di diritto universale: non è un diritto di cittadinanza, non è legato al posto dove si nasce. Poi abbiamo il secondo comma dell’articolo 3 della nostra Costituzione, anche questo estremamente importante, perché afferma: è compito della Repubblica, e quindi dello Stato, rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana. Non solo: la Dichiarazione dei diritti universali stabilisce anche lì che la tutela della salute è un diritto che riguarda ogni essere vivente. Ma oggi la salute è diventata terreno di conquista del mercato. Sulla nostra salute si costruisce un profitto inimmaginabile: si costruisce sia sui farmaci, sia sulla diagnostica, sia sulla possibilità di ricovero in cliniche e ospedali. Il privato è entrato con forza all’interno della sanità. Attenzione, perché in Italia — il libro parla dell’Italia ma parla anche, a livello globale, del mondo — ma in Italia esiste la possibilità della convenzione tra pubblico e privato. Il privato può decidere di collaborare col pubblico inserendosi all’interno del Servizio Sanitario Nazionale come soggetto che collabora. Però pubblico e privato in sanità non hanno solo obiettivi diversi: hanno obiettivi contrapposti. È un dato oggettivo. Il privato cresce e fa profitti sulla malattia e sui malati. Se la prevenzione lavora bene, il privato ha un problema, perché diminuiscono i suoi profitti. Il pubblico è esattamente il contrario: il pubblico lavora sul mantenere le persone in salute. Meno persone si ammalano, più il servizio pubblico guadagna, cioè risparmia. Allora, se devono collaborare insieme, è necessario stabilire con precisione chi comanda, chi detta le regole, chi controlla, chi dà le indicazioni sulle priorità. E secondo la nostra Costituzione e la legge di riforma sanitaria del 1978, la 833, questo dovrebbe farlo il pubblico. Ma oggi questo praticamente non avviene. Il pubblico non dà indicazioni precise al privato su cosa fare, gli dice solo: metto a disposizione questi soldi per te e tu me li devi fatturare. Il privato decide di agire in quei settori dove la differenza tra quanto spende e quanto riceve come rimborso dal pubblico è maggiore. Ecco perché si occupa soprattutto di chirurgia piuttosto che di medicina, ecco perché non si occupa di pronto soccorso o di dipartimenti di emergenza e si occupa invece di lungodegenza, di patologie croniche e via dicendo. E il pubblico dovrebbe stabilire le priorità, dovrebbe dire al privato: devi lavorare soprattutto in questo campo, a seconda di ciò che manca nei diversi territori; dovrebbe andare a controllare. E tutto questo non accade.
Lei ha citato la legge 833 del ’78, che assorbì anche al suo interno la legge 180, conosciuta come legge Basaglia. Sono nate nello stesso anno, hanno subito un po’ lo stesso destino: leggi radicali in un certo senso, però mai finanziate, svuotate, accusate di aver fallito. Ecco, oggi che il disagio sociale sembra purtroppo molto alto, cosa ci insegna anche questa storia, quando il fatto sanitario è legato all’aspetto sociale, cioè al territorio, là dove servirebbero presidi?
Partiamo da un dato: gli italiani hanno speso 47,3 miliardi di spesa sanitaria privata; di questi, 41 miliardi sono stati sostenuti direttamente dai cittadini e gli altri 6 miliardi sono stati coperti da assicurazioni e da altri regimi volontari. Allora, la prima cosa che dobbiamo dire è: emerge come la tutela della salute dipenda sempre più dal portafoglio delle singole persone. La possibilità di curarsi è legata alla condizione sociale ed economica. Nel libro io faccio anche un’analisi di quella che era la situazione pre-pandemia e quella che è la situazione post-pandemia, soprattutto la debolezza della medicina territoriale. È impressionante, nel senso che dopo la pandemia i servizi territoriali — che si parli di pronto soccorso, che si parli dei servizi per il disagio psicologico-psichico, che si parli dei consultori — sono diminuiti rispetto alla situazione pre-pandemia, cioè non c’è stato un investimento sulla medicina territoriale né sulla medicina di prossimità. Ma questo perché avviene? Perché quando a gestire il servizio pubblico ci sono politici e/o dirigenti amministrativi che gestiscono il servizio pubblico con la logica del servizio privato, il profitto si fa sugli ospedali, sulle terapie, non sui servizi territoriali. Però lei, nella domanda che mi ha posto, ha messo l’accento anche sulle condizioni sociali dei quartieri. Allora, io nel libro illustro qual è la differenza di attesa di vita in alcune situazioni, dipendente da condizioni socio-economiche. Faccio due soli esempi. Alcuni colleghi hanno fatto una ricerca pochi anni fa, pubblicata su Epidemiologia & Prevenzione, e sono andati a vedere qual è la differenza nell’attesa di vita di due bambini che nascono ai due capolinea del tram numero 3 di Torino. Emerge che c’è una differenza di oltre 4 anni. Un capolinea è in una zona molto ricca, l’altro capolinea è in una zona molto, molto povera. 4 anni non sono pochi. Ora, 4 anni sembrano già significativi, ma pensate che nel 2010 — pubblicata poi dall’OMS nel 2013 — un gruppo di medici inglesi ha fatto una ricerca nelle grandi città della Gran Bretagna per andare a vedere la differenza di attesa di vita. L’hanno fatto anche a Glasgow: Calton e Lenzie sono i due quartieri che hanno analizzato, distano 7 miglia, cioè 10 chilometri di distanza. La differenza nell’attesa di vita tra due bambini che nascono in quei quartieri era di 28 anni. Quello che nasceva nel quartiere povero aveva un’attesa di 54 anni, quell’altro di 82. Credo che non ci sia bisogno di aggiungere commenti.
Lei scrive che il neoliberismo in sanità somiglia all’economia illegale. Le volevo chiedere fino a che punto è una metafora e fino a che punto invece una descrizione. Cioè: dove finisce la lobby lecita e dove comincia ciò che invece un magistrato dovrebbe guardare?
Questo è un problema enorme, perché molti confini non sono tracciati in modo preciso. Posso fare alcuni esempi, e scelgo di fare alcuni esempi locali, piccoli, che riguardano territori specifici, e altri esempi invece che riguardano il mondo, perché il problema che si pone è esattamente lo stesso. Noi abbiamo scoperto — in questo caso quello che racconto l’abbiamo fatto come redazione di «37 e 2», la trasmissione che conduco ormai da dieci anni sulla sanità a Radio Popolare — abbiamo scoperto, grazie a uno dei nostri 007, cioè coloro che ci passano le informazioni e poi noi andiamo a verificarle, che una struttura sanitaria privata di Milano dava una premialità alle proprie dipendenti del call center che ricevevano le telefonate di cittadini che chiedevano di fissare una visita col Servizio Sanitario Nazionale e la concludevano fissando la visita a pagamento. Hai una convenzione con il servizio sanitario per fornire dei servizi ai cittadini che arrivano con il servizio sanitario, e tu stimoli il personale che deve gestire questo servizio a spostarli sul privato, perché in quel caso loro ricevono una premialità economica. Una cosa vergognosa. Un altro esempio — questa volta l’ha scoperto Fanpage e poi noi abbiamo collaborato con loro — è un cittadino che va a fare un intervento in una struttura. Alla fine dell’intervento gli dicono che deve mettere un tutore, lui dice: sì, andrò in un altro posto; gli dicono: no, ma vada qua nella nostra stessa struttura, le mettiamo subito il tutore. Glielo mettono, lui va a pagare e dice: questo «20,15» che è stampato sulla fattura, a cosa corrisponde? Cosa devo pensare? Quello è l’orario in cui è stata fornita la prestazione. Ma come? È avvenuta alle 4 di pomeriggio circa? E la risposta è: sì, ma noi mettiamo sempre quell’orario, perché alle 4 di pomeriggio il nostro personale dovrebbe lavorare col servizio sanitario, quindi svolgere una funzione pubblica; invece questa è stata un’attività privata. Allora, questo è legalità? Questo a mio parere è assolutamente illegale. Ma la Regione, le ASL vanno a verificare, vanno a controllare? O le scopre quel poco di giornalismo di inchiesta che ancora esiste qua in Italia? Veniamo, dal locale, a un grande esempio a livello globale. Allora, in questo caso la fonte — tutto riportato nel libro — è Investigate Europe, un gruppo di giornalisti di inchiesta a livello europeo, che hanno fatto l’inchiesta. Questi sono i dati: le principali aziende farmaceutiche in cinque anni hanno avuto ricavi di 580 miliardi, la stragrande maggioranza di questi depositati in paradisi fiscali; e, ulteriore nota, un buon numero di questi paradisi fiscali sono collocati all’interno dell’Unione Europea. Allora, dietro a questi 580 miliardi ci sono solo pratiche legali? Qui sarebbe necessaria un’autorità internazionale per andare a indagare, a vedere. Io riporto diversi casi di farmaci che hanno dei prezzi assolutamente esorbitanti e che non sono minimamente legati ai costi di ricerca e produzione. Ma qui si aprirebbe un altro tema, e cioè: tutta la produzione farmaceutica è totalmente in mano al privato in tutto l’Occidente.
Lei critica il modello statunitense che fa della povertà una colpa, e soprattutto che prima invita a dei comportamenti che producono obesità, colesterolo, malattie cardiovascolari e via dicendo, e però poi insiste sulla prevenzione degli stili di vita, cioè lei dice di non fumare, di non bere, di fare del movimento. Che forse è un po’ una contraddizione: cioè, la critica al modello individualista della colpa, ma riporta poi sulla persona anche una responsabilità sul proprio stile di vita. Dove passa il confine tra la prevenzione e la moralizzazione del singolo?
Ottima domanda. Ci sono due ruoli e due livelli totalmente diversi. Lo Stato ha il compito di garantire la tutela della salute. La tutela della salute significa garantire le persone in buona salute e cercare di evitare che queste persone si ammalino, e significa poi garantire le cure e l’assistenza a chi si ammala o è in una situazione di fragilità o di cronicità. Questo è il dovere dello Stato, e questo lo Stato non può delegarlo al singolo cittadino. Questo però non toglie la necessità anche che il singolo faccia attenzione a come conduce la propria vita, ma soprattutto per tutelare se stesso. Noi oggi sappiamo che una serie di patologie derivano e sono strettamente legate ai nostri comportamenti, condizioni che dipendono da condizioni sociali — ne ha citate alcune, io aggiungo il diabete. Pensi che è stata fatta una ricerca da cui emerge che l’evoluzione dall’infezione Covid alla malattia grave e al rischio di decesso è stata fortemente segnata anche dalle condizioni economiche e sociali, cioè dalle conseguenze di queste condizioni, cioè dalla presenza di un’altra serie di patologie che sono le patologie della povertà. E questo ha a che fare con le dinamiche sociali, il ruolo dello Stato e le opportunità che le diverse persone devono tutte avere. Poi certo, se uno sta attento a come mangia, se uno fa dello sport, se uno non esagera col bere, sarà più difficile che si ammali. Il professor Garattini, il Presidente dell’Istituto Mario Negri, dice che una modificazione delle nostre condizioni di vita potrebbe abbattere circa il 40% delle patologie tumorali. Però anche qui c’è un ruolo dello Stato. Quante sono le campagne, a cominciare dalle scuole o pensando a tutti i luoghi di lavoro, sull’importanza di assumere determinati stili di vita piuttosto che altri? Sono pochissime, e anche questo sarebbe un compito invece del servizio sanitario. Pensate che la sanità pubblica aspetta che le persone si ammalino per poi vedere se possono essere curate o se devono arrangiarsi attraverso il loro portafoglio. Vogliamo fare un esempio a cui sono molto legato per questioni storiche — me ne sono occupato per 30 anni: l’AIDS. Ancora oggi ci si infetta, anche qui da noi nel mondo occidentale e in Italia, col virus HIV, e quando uno è infettato dal virus HIV deve poi prendere le terapie, avere un’attenzione nei rapporti sessuali; e c’è una spesa per lo Stato, che per fortuna per ora garantisce ancora queste terapie, che però vanno avanti per tutta l’esistenza. Allora, se ci fossero delle campagne di prevenzione primaria rivolte a tutti, a cominciare dalle scuole, dove si dice: attenzione nei rapporti sessuali, vanno prese delle precauzioni, eccetera eccetera eccetera, avremmo molte meno infezioni. È una questione importante, è un intreccio tra un compito dello Stato e un’assunzione di responsabilità del singolo, ma l’assunzione di responsabilità del singolo non toglie nessuna responsabilità e nessun dovere allo Stato.
Molto spesso questo tipo di associazioni, per svolgere un lavoro che in qualche modo supplisce a quello dello Stato, ha necessità di fondi. E quei fondi possono creare una contraddizione — mi permetta, senza nessuna denigrazione per il lavoro dei tantissimi volontari — rispetto all’autonomia del vostro lavoro?
Riporto anche qui dei dati di Investigate Europe, che documenta come diverse aziende farmaceutiche finanziano e hanno finanziato diverse associazioni italiane che si occupano di diritto alla salute. Io su questo sono durissimo. Per tutto il periodo in cui sono stato Presidente della LILA, noi avevamo statutariamente, in modo preciso, il vincolo che non si poteva ricevere neanche una lira o neanche un euro da aziende farmaceutiche, aziende di diagnostica o comunque qualunque azienda coinvolta nella lotta all’AIDS, come garanzia dell’autonomia dell’associazione. Su questo sono molto duro, molto secco, perché un’associazione — e nel libro faccio proprio degli esempi — un’associazione che riceve fondi da un’azienda farmaceutica sarà comunque condizionata nella propria azione, si autoimporrà delle limitazioni. Faccio un esempio. A un certo punto ci siamo mobilitati in tanti contro il costo incredibile del sofosbuvir, un farmaco prodotto dalla Gilead contro l’epatite C, estremamente efficace; costava talmente tanto che il nostro governo lo garantiva solo a chi era in una fase avanzata dell’epatite C. Cosa assurda, no? Devi poterlo dare a tutti quelli che ne hanno bisogno. E da lì cominciarono i viaggi della speranza per andare a procurarsi i farmaci in India, dove costavano molto meno. In questo contesto organizziamo delle mobilitazioni. Alcune associazioni non partecipano, e la giustificazione che danno è più o meno questa: «Noi riceviamo dei fondi che ci permettono di fare la nostra attività. Se dovessimo scontrarci con chi cede questi fondi e ci venissero tagliati, come faremmo poi a mandare avanti l’assistenza domiciliare, le case-alloggio, tutte le nostre attività? Il taglio dei finanziamenti andrebbe a colpire le persone che assistiamo e anche i nostri stessi operatori». Io non accetto questa giustificazione. Un’associazione non deve mettersi in condizione di poter essere, tra virgolette, ricattabile dalle aziende farmaceutiche o dalle aziende che producono diagnostica e via dicendo. Invece queste aziende cercano di investire parecchio per sostenere le associazioni, però le condizionano. Allora, se apri una nuova attività, se apri una casa-alloggio, se apri un’assistenza domiciliare, devi essere in grado — con i fondi che raccogli o con accordi con i comuni, le regioni eccetera — di gestirle senza dover ricorrere a questo tipo particolare di fondi privati, legati a chi si occupa di quel tema. Ci sono addirittura degli esempi molto problematici. A un certo punto ci sono associazioni che si mobilitano per chiedere all’Agenzia Italiana del Farmaco di riconoscere e mettere nel prontuario farmaceutico un farmaco che la stessa Agenzia ritiene non efficace. E però queste associazioni, che chiedono questo passo di fronte a un farmaco che fino a quel momento — dice la scienza — non darebbe risultati positivi, sono finanziate anche dall’azienda che produce quello stesso farmaco. Allora diventa poi difficile, no?, distinguere che cosa sta alla base di queste richieste. Ecco, io su questo penso che i due ambiti devono essere totalmente separati.
